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tratamento para gagueira

Tratamentos para Gagueira

Autores: Ignês Maia Ribeiro, Lucia Maria Gonzales Barbosa, Pedro Gomes de Alvarenga e Sandra Merlo
Fonte: Instituto Brasileiro de Fluência - IBF

Tratamento Fonoaudiológico - Tratamento Médico - Tratamento Psicológico

1) Gagueira tem tratamento?
Sim, a gagueira tem tratamento. A Fonoaudiologia e algumas especialidades médicas, por exemplo, dispõem de técnicas e procedimentos específicos para tratar a gagueira.
2) Adultos também podem se beneficiar com um tratamento para gagueira ou apenas as crianças?
O tratamento especializado para gagueira pode ser eficaz em qualquer idade. Portanto, adultos também podem se tratar.
3) Qual a idade ideal para uma criança iniciar o tratamento para a gagueira?
Na maioria das crianças, a gagueira melhora espontaneamente em até 1 ano após o aparecimento dos primeiros sintomas. Entretanto, os pais não têm como saber de antemão quais as chances de ocorrer melhora espontânea com seu filho. Por isso, é fundamental realizar uma avaliação especializada para saber se é mais alta a chance de a gagueira melhorar espontaneamente ou se é mais alta a chance de a gagueira persistir. Portanto, não existe idade ideal, mas sim época em que a gagueira se manifestou na criança, sendo que os pais podem procurar atendimento especializado assim que a gagueira se manifestar. O fonoaudiólogo especializado em gagueira avaliará o risco de a gagueira se tornar crônica. Fatores de risco incluem: a criança ser do sexo masculino, a existência de outros familiares com gagueira, a ocorrência de complicações durante o parto (prematuridade, baixo peso ao nascer, hipóxia), ocorrência de traumatismo craniano com perda temporária da consciência, dentre outros. Somente um profissional especializado saberá avaliar adequadamente o risco para gagueira. A conduta adotada dependerá da intensidade do risco:

• Se o risco for baixo, os pais e o profissional podem optar por fazer um acompanhamento mensal para observar se ocorre recuperação espontânea; não ocorrendo melhora total da gagueira em até 1 ano, o tratamento especializado deve ser iniciado.
• Se o risco for alto, o tratamento pode ser iniciado imediatamente, independente da idade da criança.

4) O tratamento cura a gagueira?
Até o momento, não existe nenhum tratamento que realmente cure a gagueira (no sentido de fazer com que a gagueira desapareça completamente sem que o indivíduo precise tomar nenhum cuidado adicional com sua fala). Os tratamentos disponíveis promovem uma diminuição significativa da gagueira, mas poderão persistir alguns resquícios, mesmo que sutis.

Tratamento Fonoaudiológico Especializado para Gagueira

Sandra Merlo & Ignês Maia Ribeiro

1) Quais os aspectos mais importantes em um tratamento fonoaudiológico de gagueira?
Existem dois aspectos cruciais para uma terapia fonoaudiológica de sucesso para a gagueira:

• Encontrar um profissional suficientemente capacitado para tratar gagueira. Ser capacitado para tratar gagueira é diferente de ser habilitado para tratar gagueira. Em princípio, todos os fonoaudiólogos estão habilitados para tratar gagueira. Entretanto, apenas uma minoria se especializa no tratamento da gagueira. Dê prioridade para fonoaudiólogos especializados.
• O indivíduo que gagueja e sua família devem estar suficientemente motivados e decididos para o tratamento. Durante a terapia fonoaudiológica, é necessário observar e analisar a gagueira, modificar atitudes frente à gagueira e treinar novos padrões de fala para que se alcancem resultados satisfatórios. Portanto, motivação e determinação são essenciais para que resultados positivos sejam alcançados.

2) O tratamento fonoaudiológico especializado para gagueira realmente funciona?
Sim. Existem pesquisas com neuroimagem funcional demonstrando que a terapia fonoaudiológica promove mudanças na maneira como o cérebro processa a fala. Em outras palavras, após a terapia fonoaudiológica, algumas regiões cerebrais estão mais ativadas e outras menos ativadas. Na verdade, as melhoras obtidas (tanto na fluência em si, como na forma de lidar com a gagueira) são devidas às mudanças funcionais no cérebro desencadeadas pelas técnicas terapêuticas fonoaudiológicas. A seguir, reportagens sobre as modificações na atividade cerebral em decorrência da terapia fonoaudiológica:
- Tropeçando em palavras: atente para a seção "Recuperando a fluência".
- Para derrotar a gagueira, médicos estudam o cérebro: atente para as imagens de PET Scan antes e depois do tratamento fonoaudiológico.
3) Como escolher um fonoaudiólogo capacitado para o tratamento da gagueira?
Dê preferência para fonoaudiólogos com pelo menos 5 anos de experiência profissional, com estudos específicos na área de gagueira (principalmente especialização, mestrado ou doutorado) e que já tenham tratado com sucesso outros casos semelhantes.
4) Como é feito o tratamento fonoaudiológico especializado para gagueira?
Existem diversos métodos fonoaudiológicos para tratamento da gagueira. O método preconizado pelo Instituto Brasileiro de Fluência é a neuropsicolingüística. A abordagem de terapia via neurociências está apoiada nas seguintes premissas:

• Informações sobre gagueira: o objetivo é dissolver mitos sobre a gagueira para que o paciente compreenda melhor o distúrbio e, a partir daí, comece a modificar sua maneira de compreender, lidar e reagir à gagueira. É fundamental esclarecer que a gagueira é um distúrbio com base neurológica, ou seja, o cérebro (mais especificamente os núcleos da base) encontra dificuldades para controlar os movimentos automáticos da fala espontânea. Isso explica por que a gagueira é involuntária (ou seja, a pessoa não gagueja porque quer ou porque não tem força de vontade para falar), por que a gagueira é relativamente imprevisível, por que não é possível ter controle absoluto sobre a fala, por que ocorre grande melhora da gagueira em certas situações (cantar, ler em coro, falar com outro sotaque, etc.) e qual o papel das emoções na gagueira. Ter uma visão realista sobre a gagueira permite atitudes mais favoráveis diante das dificuldades.
• Conhecimento e compreensão das situaçoes favoráveis à produção da fluência e das situaçoes desfavoráveis à produção da fala fluente, que desencadeiam a gagueira.
• Aprendizagem de estratégias ou técnicas que favorecem a fluência da fala, tais como: diminuição da taxa de articulação ("velocidade de fala"), aumento do uso de pausas, suavização dos movimentos articulatórios, aumento da melodia e maior uso de gestos apropriados durante a fala.
• Compreensão e manejo das situações que desencadeiam a resposta de congelamento (freezing). Quando o paciente relata que a gagueira piora quando lê ou fala em público, quando fala com determinadas pessoas (chefes, professores, pais), quando se sente inseguro ou quando está com medo, ele fornece indícios de que entra em congelamento (freezing). A resposta de congelamento está relacionada a uma baixa geral de atividade do organismo, incluindo diminuição dos batimentos cardíacos, da pressão arterial e da vocalização. Quando uma pessoa (com gagueira ou não) se vê em uma situação que considera amedrontadora e não sabe como lidar com ela adequadamente, o cérebro dá uma ordem para o corpo permanecer imóvel até que a pessoa decida enfrentar ou fugir da situação. Na gagueira, a vivência de experiências comunicativas frustrantes, estigmatizadas e impregnadas de valores sociais negativos pode condicionar o disparo da resposta de congelamento (freezing). O avançado recurso tecnológico de realidade virtual está sendo testado no tratamento da gagueira para que, através da simulação de situações, as técnicas de fluência da fala e a diminuição do congelamento (freezing) possam ser mais bem trabalhadas.
  Programa "King 5 News" (seção "Health Link") - 02/02/2007
  
  
  
  
• Adaptação de aparelhos eletrônicos que promovem mudança no feedback auditivo, retardando em frações de segundos e/ou alterando o tom com que a pessoa com gagueira ouve sua própria voz. A título de exemplificação, sugerimos a reportagem televisiva abaixo sobre o aparelho SpeechEasy.
  WRAL.com (seção "Local News") - 27/11/2002
  
  

5) Como o tratamento fonoaudiológico especializado para gagueira é agendado?
Geralmente são realizadas uma ou duas sessões por semana, com duração de 40 a 50 minutos cada.
6) Qual é o tempo médio de um tratamento fonoaudiológico especializado para gagueira?
O tempo de terapia depende de uma série de fatores, tais como: intensidade da gagueira, presença de outros distúrbios de fluência e/ou de linguagem, presença de outros distúrbios neurológicos ou psiquiátricos, idade do paciente, aderência do paciente ao tratamento e grau de especialização do fonoaudiólogo. Em média, os tratamentos duram de seis meses (casos mais leves) até dois anos (casos mais graves).
7) Se eu fizer um tratamento especializado, nunca mais precisarei de tratamento?
O fato de ter feito um tratamento fonoaudiológico para gagueira não implica nunca mais cogitar um outro tratamento: a gagueira pode se modificar ou se agravar com o passar do tempo devido ao surgimento de outras doenças, a novas experiências estressantes que foram vivenciadas ou ao próprio envelhecimento.

Tratamento Médico Especializado para Gagueira

Pedro Gomes de Alvarenga & Sandra Merlo

1) Que medicações são utilizadas no tratamento especializado da gagueira?

• Bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos, como o propanolol. Esta classe de medicamentos bloqueia os receptores de adrenalina do tipo beta. Esses medicamentos controlam os sintomas físicos de ansiedade e são eficazes apenas diante de situações específicas, como antes de uma reunião ou antes de proferir uma palestra.
• Inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS), como a fluoxetina e sertralina (as mais estudadas). Esta classe de medicamentos promove um aumento na concentração do neurotransmissor serotonina na fenda sináptica devido ao bloqueio da recaptação da serotonina pelos neurônios pós-sinápticos, atuando provavelmente de duas maneiras em relação à gagueira:
  • O aumento da serotonina inibe a ação da dopamina, o que facilitaria a resposta motora da fala.
  • A regulação do sistema serotoninérgico diminui a ansiedade que freqüentemente acompanha a gagueira.
  • A regulação do sistema serotoninérgico atuaria na diminuição de sintomas obsessivo-compulsivos típicos da gagueira (por exemplo, os pensamentos fixos em relação ao desempenho de fala, o temor excessivo diante de certos sons e/ou palavras, as previsões catastróficas das conseqüências sociais da gagueira).
  
  
• Neurolépticos atípicos, como a risperidona (a mais estudada). Esta classe de medicamentos bloqueia parte dos receptores D2 do neurotransmissor dopamina, diminuindo a entrada de dopamina nos neurônios pós-sinápticos, atuando provavelmente de duas maneiras em relação à gagueira:
  • Facilitando a resposta motora da fala.
  • Inibindo vocalizações e movimentos estereotipados e indesejados durante a fala (por exemplo, piscar ou fechar os olhos, fazer caretas faciais, levantar os ombros, fazer movimentos bruscos com a cabeça, grunhir, protruir a língua).
  
  
• Agonista parcial do neurotransmissor GABA, como o pagoclone. Nos Estados Unidos, a equipe do psiquiatra Gerald Maguire está realizando pesquisas sobre a aplicabilidade do medicamento pagoclone para casos de gagueira. Caso o medicamento seja aprovado nos testes, estará disponível para comercialização daqui a alguns anos. Vale lembrar que o próprio Gerald Maguire gagueja. Lembremos que esta medicação foi ainda pouco estudada. A seguir, reportagens sobre o medicamento pagoclone: - Para derrotar a gagueira, médicos estudam o cérebro
  - Novos remédios para gagueira podem estar no horizonte
  - Resultados da fase aberta de testes
  - Negociações para o licenciamento do pagoclone
  - Programa "House Call with Dr. Sanjay Gupta" (CNN) - 28/04/2007
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2) As medicações podem produzir efeitos colaterais?
Todas as medicações podem produzir efeitos colaterais, devendo, sempre, serem prescritas por médicos. No caso dos ISRS, os efeitos colaterais mais freqüentes incluem insônia, sonolência, ansiedade, tremores, fadiga, náuseas e diarréia. Entretanto, a maioria destes efeitos colaterais remite em algumas semanas. Alguns pacientes referem disfunções na esfera sexual durante o uso crônico de ISRS. No caso dos neurolépticos atípicos, os efeitos colaterais mais freqüentes incluem sonolência, cefaléia, fadiga e ganho de peso. Poucos pacientes desenvolvem arritmias e sintomas extrapiramidais, como tremores, rigidez, acatisia (ansiedade física e psíquica), distonia aguda (contração violenta de grupos musculares) e discinesia tardia (movimentos estereotipados que acometem a musculatura facial/oral). O acompanhamento médico, incluindo exames laboratoriais e eletrocardiograma, sempre deve ser realizado.
3) É necessário utilizar os remédios durante toda a vida?
Os remédios têm efeito enquanto são utilizados. Portanto, para manter a melhora na fluência, o uso deve ser contínuo. Entretanto, o remédio também pode facilitar o tratamento fonoaudiológico e/ou psicoterapêutico e, após ganhos nessas duas esferas, pode-se experimentar retirar as medicações.
4) A toxina botulínica (botox) pode ser utilizada no tratamento da gagueira?
Não, porque os músculos envolvidos na gagueira não estão restritos a um pequeno conjunto de músculos (como é o caso da disfonia espasmódica, que acomete apenas os músculos da laringe).
5) Como escolher um médico capacitado para o tratamento da gagueira?
Dê preferência para psiquiatras especializados em transtornos do espectro obsessivo-compulsivo* (infantil ou adulto) bem como para neurologistas especializados em distúrbios do movimento (infantil ou adulto).
* Os "transtornos do espectro obsessivo-compulsivo" incluem os sintomas obsessivo-compulsivos e os tiques (motores e vocais).

Tratamento Psicológico para a Pessoa que Gagueja

Lucia Maria Gonzales Barbosa

1) A gagueira é psicológica?
Não. Embora ainda se encontre disseminada a noção de senso comum de que a gagueira seja um distúrbio psicológico, tal concepção é inadequada. Cientificamente a gagueira é um distúrbio da fluência da fala, cujos sintomas geralmente surgem entre a primeira infância e o início da adolescência e deve ser tratada pelo fonoaudiólogo.
O psicólogo não possui formação para tratar de distúrbios da fala ou da fluência. O profissional capacitado para tal tratamento é o fonoaudiólogo. Vale ressaltar que nem todo fonoaudiólogo sabe tratar a gagueira. Quando procurar por tratamento fonoaudiológico, certifique-se de que o profissional possua especialização ou conhecimentos aprofundados na área da fluência da fala.
Quem gagueja não apresenta, necessariamente, qualquer problema psicológico e nem terá que se submeter obrigatoriamente a uma psicoterapia.
No entanto, há um tipo específico e extremamente raro de gagueira cuja causa é psicológica: a gagueira psicogênica. Este distúrbio não deve ser confundido com a gagueira que aparece e pode se cronificar durante a infância e a adolescência. Ela surge em adultos que, após um trauma psicológico, começam a gaguejar, embora nunca em sua vida tenham manifestado a gagueira. São indivíduos que, até antes do trauma sofrido, jamais gaguejaram.
No caso específico da gagueira psicogênica, a terapia psicológica é eficiente e necessária, contribuindo para o desaparecimento total dos sintomas e para a remissão do problema, porque se trata de um distúrbio cuja causa é psicológica.
A gagueira psicogênica (como o próprio nome deixa explícito) não é um distúrbio da fluência da fala, mas um distúrbio psicológico. Por isso, ela não deve ser tratada por fonoaudiólogo, mas por psicólogo. Para outras informações sobre gagueira psicogênica, clique aqui.
2) Quando se deve cogitar a necessidade de tratamento psicológico para a gagueira?

• Quando se estiver diante de um quadro de gagueira psicogênica, ou seja, quando a gagueira se manifestou após um trauma psicológico em indivíduo adulto.
• Quando se estiver diante de um quadro de gagueira hereditária ou lesional, só se a gagueira estiver afetando negativamente a vida da pessoa em outras áreas, além da fala. Se o indivíduo experiencia dificuldades sociais em razão de sua dificuldade de se expressar por meio da fala, talvez seja aconselhável procurar por uma ajuda psicológica. Muitas vezes, o aconselhamento psicológico pode fornecer o suporte necessário para que o indivíduo que gagueja lide com a aceitação de seu próprio problema. Em alguns casos, a pessoa que gagueja pode iludir-se de que um dia ficará "totalmente curada". A psicoterapia pode ajudar esta pessoa a aceitar e lidar melhor com algumas limitações em sua comunicação verbal, decorrentes da gagueira já cronificada.

Porém, vale lembrar que não há distinção com relação à indicação da psicoterapia para quem gagueja ou para quem não gagueja. Recomenda-se a psicoterapia para qualquer pessoa, independentemente de gaguejar ou não gaguejar, quando, simplificadamente, se deseja se conhecer melhor ou ainda quando se busca enfrentar ou resolver algum conflito na relação consigo mesmo ou com os outros.
Jamais se deve procurar a psicoterapia para o tratamento dos sintomas de fala.
3) Como é o tratamento psicológico para a gagueira?
Não existe qualquer tratamento psicológico específico para a gagueira, uma vez que a gagueira é um distúrbio fonoaudiológico e deve ser tratada por fonoaudiólogo. O psicólogo está preparado para tratar a pessoa que gagueja, quando este for o caso.
4) O tratamento psicológico melhora a auto-estima e diminui a insegurança e a timidez para falar?
Sim, dependendo do comprometimento da pessoa com o seu próprio processo psicoterapêutico. Como em qualquer psicoterapia, o sucesso do tratamento depende do indivíduo. Se a pessoa realmente deseja resolver suas dificuldades pessoais, ela terá na psicoterapia um recurso fundamental.
É conveniente ressaltar que problemas com auto-estima, insegurança e timidez para falar não são característicos da gagueira e ocorrem em qualquer pessoa, independentemente de ela gaguejar ou não.
5) O tratamento psicológico melhora a gagueira?
Só nos casos de gagueira psicogênica. Para os casos de gagueira hereditária ou lesional, o tratamento psicológico melhora as dificuldades que a pessoa porventura enfrente, em decorrência de sua gagueira. Nem todo o indivíduo que gagueja enfrenta dificuldades decorrentes da gagueira ou precisa de tratamento psicológico.
6) Algumas pessoas com gagueira crônica referem que não podem fazer faculdade, arrumar emprego ou namorar devido à gagueira. Por que essas pessoas precisam se esconder atrás da gagueira?
Não existe nenhuma relação ou justificativa entre apresentar gagueira e não fazer faculdade, não arrumar emprego ou não namorar. Quem justifica tais fatos em função da gagueira está fugindo da responsabilidade de assumir o rumo de sua vida. É mais fácil colocar toda a culpa de seus problemas na gagueira do que assumir a sua falta de maturidade no enfrentamento da própria vida.
A gagueira não impede ninguém de estudar, porque não implica em qualquer deficiência ou limitação intelectual. A gagueira não impede ninguém de trabalhar, ter um emprego e ser bem sucedido em sua profissão, porque se fosse assim, não haveria pessoas que não gaguejam desempregadas. O desemprego é uma questão social muito mais ampla. A gagueira não impede ninguém de estabelecer vínculos com outras pessoas e de namorar, porque a gagueira não incapacita o indivíduo para expressar suas emoções e afetos. O indivíduo que gagueja deve enfrentar a sua dificuldade de fala, enfrentar a realidade, e não se furtar à vida em função de seu distúrbio de fala. Nada explica uma atitude tão passiva diante da vida.
O indivíduo não é a gagueira. A gagueira é apenas UM aspecto de sua vida. Portanto, a sua vida não pode e nem deve gravitar em torno da gagueira. O problema da pessoa que age dessa forma não está na gagueira, mas no enfrentamento da vida, na maturidade para aceitar os limites e frustrações que a realidade impõe a todos, independentemente de se gaguejar ou não.
7) Como escolher um psicólogo capacitado para tratar a pessoa que gagueja?
Conforme dito anteriormene, não existe psicólogo capacitado para realizar tratamento da gagueira. Por mais que o psicólogo possua informações a respeito da gagueira, ela é um distúrbio da fluência da fala e nenhum psicólogo possui formação suficiente para se aventurar no tratamento de tal distúrbio. Quem trata da gagueira é o fonoaudiólogo.
O psicólogo pode tratar dos problemas pessoais e sociais que decorram da gagueira, possibilitando uma melhor qualidade de vida ao indivíduo que gagueja, mas jamais deverá tratar do distúrbio em si.
8) Como o tratamento psicológico é agendado?
Caso a pessoa que gagueja decida iniciar uma psicoterapia, ela deve marcar por telefone ou e-mail uma entrevista inicial com o psicólogo, certificando-se de que o profissional possua sólida formação e esteja atualizado em seu campo de trabalho. É adequado que ele possua formação pós-graduada (seja especialização ou mestrado). Convém sempre buscar alguma indicação.
9) Qual é o tempo médio de um tratamento psicológico?
Se a pessoa que gagueja buscar a psicoterapia para lidar com quaisquer questões pessoais, a duração do tratamento dependerá do comprometimento dela para com o seu processo psicoterápico, como em qualquer psicoterapia com quem não gagueja. Não há um tempo médio que possa ser estipulado. Cada caso é um caso.
10) Se eu fizer um tratamento psicológico, nunca mais precisarei de tratamento?
Não necessariamente. A psicoterapia serve de tratamento auxiliar e não se pode dispensar o tratamento fonoaudiológico, que é essencial.

Referências bibliográficas:
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Agradecimento:
O "Instituto Brasileiro de Fluência - IBF" agradece imensamente o trabalho voluntário de Hugo Silva, que traduziu para o português as reportagens "Para derrotar a gagueira, médicos estudam o cérebro" e "Novos remédios para gagueira podem estar no horizonte" e também que legendou em português os vídeos presentes nesta página.

Autores:
Ignês Maia Ribeiro
Fonoaudióloga pela Pontifícia Universidade Católica (PUC-SP)
Mestre em Distúrbios da Comunicação pela PUC-SP
Especialista em Linguagem
Diretora presidente do "Instituto Brasileiro de Fluência - IBF"
Lucia Maria Gonzales Barbosa
Psicóloga pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Especialista em Neuropsicologia, em Psicologia Clínica, em Fonoaudiologia e em Terapia Psicomotora, Técnicas Corporais e Psicologia Profunda
Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana (Fonoaudiologia) pela Universidade Federal de São Paulo
Professora e coordenadora do Curso de Psicologia do Centro Universitário Nove de Julho - UNINOVE Currículo Lattes
Pedro Gomes de Alvarenga
Médico Preceptor do Instituto e Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Membro do "Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo" - FMUSP Currículo Lattes
Sandra Merlo
Vivência pessoal com a gagueira
Fonoaudióloga pela Universidade de São Paulo (USP)
Mestre e doutoranda em Lingüística pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)
Membro do "Grupo de Estudos de Prosódia da Fala" (UNICAMP)
Diretora científica do "Instituto Brasileiro de Fluência - IBF" Currículo Lattes

A força dinâmica do medo

O medo pode ser considerado como uma energia , uma força dinâmica, um impulso  a fazer algo - um impulso a escapar  ou fugir. A primeira palavra que suscita no homem se assusta se descobre um perigo para seus filhos, seus pais , sua saúde , seus bens , sua tranqüilidade de espírito, sua segurança, sua liberdade etc. Se o propósito do medo é assegurar a sobrevivência, então o medo se manifesta quando está em perigo essa sobrevivência ,  considerando a sobrevivência não simplesmente em termos de existência física, mas a  sobrevivência do eu , a sobrevivência da personalidade. O temor é provocado pela probabilidade de uma perda   de amor, perda de bens, perda de saúde , perda de amor-próprio, etc. A maioria das pessoas parece considerar o medo relacionado sempre com acidentes, enfermidades,fome, assaltos, etc. Logicamente , essas coisas são de temor , porém , como causa de medo , na realidade, poucas vezes são encontradas no individuo comum. O medo , de modo geral , provém  de uma série de causas diferentes – o medo de desagradar, o medo  do ridículo , o medo de ofender, o medo da incompreensão , o medo da desaprovação , o medo de ser criticado, o medo de ser dominado , o medo da solidão . O medo mais extremo que se  observa nos indivíduos , o medo  que os incapacita totalmente , não por minutos ou horas , mas por meses ou anos, é o “medo de domínio”. Habitualmente se qualifica esse tipo de temor como  “medo de perder  a personalidade “, perda do livre arbítrio pessoal – a  ameaça de domínio por parte  de outras pessoas. O individuo ameaçado crê que nunca  terá  oportunidade para decidir  as coisas por se mesmo . Tem que fazer ó  que lhe dizem – tem que fazer o que outras pessoas desejam que faça ou esperam que faça  ,  pois temem  provocar a desaprovação delas ou ferir seus sentimentos . por uma ou outra razão , se preocupa  tanto por fazer o que outras pessoas desejam que faça ,que se  crê em perigo de converte-se em um reflexo da personalidade de outros e deixar de existir por direito próprio . Tanto maior é a sabedoria das sugestões que assim  lhe  assaltam , tanto maior é o seu pânico , pois , se as sugestões lhe rodeiam  todo o campo de conduta racional , pode ver-obrigado a seguir uma conduta irracional , uma conduta que ele mesmo desaprova em caso que faça algo por se mesmo. Dessa forma , o medo alcança proporções  fantásticas. Se um individuo descobre em si mesmo um impulso á fuga , passa a sentir medo  de chegar realmente a fugir, ato que poderia ser considerado como covardia e que conduziria à perda de prestigio perante si mesmo e os demais . Assim se desenvolve o “medo ao medo “. Sentir medo quando há realmente algo a temer , não é prova de covardia . a maioria das pessoas crê que sentir medo é agir como medroso , que sentir uma  coisa semelhante a “vontade de fugir “ não é muito diferente de fugir realmente . O medo não impede a valentia . O medo e a coragem se dão as mãos e a crença comum de que os heróis não temem , é errada .A maioria  dos atos ousados de heroísmo são realizados freqüentemente por indivíduos em quem o motivo principal da ação é demonstrar a si mesmos e aos demais que “não temem”,ou que “são capazes de vencer o medo “. O medo deve ser aceito como uma vantagem biológica na luta pela sobrevivência . ao sentir medo, o individuo deve admiti-lo :”De fato , tenho medo . E agora?  Que é que eu vou fazer com ele? Sim. Tendo medo ,porém,  o que faço com ele é o que determina se sou um  covarde . não posso impedir de sentir medo , mas posso evitar de ser covarde “. Nunca se esqueça :“Há menos perigo em caminhar para a frente do que em fugir. A fuga mais salutar  é a fuga para a frente – O medo transformado em coragem”.